ש’, תושבת השפלה (54), עבדה במשך שנים כמטפלת בתינוקות, עבודה פיזית ותובענית הכרוכה בהרמת ילדים, התכופפויות חוזרות, עמידה ממושכת, ריכוז גבוה והשגחה רציפה, לצד עבודות ניקיון והכנת מזון.
במהלך השנים החלה ש’ לסבול מכאבי גב וצוואר, מיגרנות תכופות, כאבי בטן כרוניים, ובנוסף גם מבעיות לב והפרעות חרדה.
בקיץ 2019 חלה החמרה משמעותית במצבה הרפואי. ש’ החלה לסבול מפיברומיאלגיה קשה, שהתבטאה בכאבים מפושטים ומתמשכים, עייפות כרונית חריפה ופגיעה ביכולת התפקוד היומיומית. מצבה הידרדר עד כדי כך שהיא נאלצה להפסיק את עבודתה.
מיד לאחר הפסקת עבודתה פנתה ש’ לחברת הביטוח שממנה רכשה לפני שנים פוליסה לאובדן כושר עבודה, וביקשה להכיר במצבה ולזכות בתגמולים המגיעים לה.
חברת הביטוח עיינה בחומרים הרפואיים, והכירה בתביעתה. וכך, הועברו לש’ תגמולים מלאים בהתאם לתנאי הפוליסה במשך כשנה תמימה. אך למרות שמצבה הרפואי לא השתנה, לאחר כשנה הודיעה חברת הביטוח לש’ על שינוי בעמדתה.
לטענת חברת הביטוח, אובדן כושר עבודה בפוליסה אותה רכשה אינו נבחן ביחס לעיסוק הספציפי שלה כמטפלת בתינוקות, אלא ביחס ליכולתה לעבוד בכל עיסוק שהוא. לשיטת חברת הביטוח, גם אם ש’ אינה מסוגלת לשוב לעבודתה הפיזית והתובענית, אין בכך כדי להקים לה זכאות מלאה לתגמולים, כל עוד קיימת עבורה אפשרות להשתלב בעבודה אחרת, קלה יותר, שאינה כרוכה בהרמה, מאמץ גופני או דחק נפשי.
יחד עם הודעה זו, הפחיתה חברת הביטוח באופן משמעותי את התגמולים החודשיים שהועברו לש’, ובהמשך הפסיקה את העברתם לחלוטין.
במצוקתה פנתה ש’ לעורכת הדין סיון סופר, העוסקת במאבקים למיצוי זכויות רפואיות מול חברות הביטוח.
עו”ד סופר פנתה לחברת הביטוח במכתב דרישה וטענה כי הפוליסה הספציפית שרכשה מרשתה אינה מאפשרת שלילת תגמולים על בסיס אפשרויות תעסוקה תיאורטיות, וכי עצם ההכרה הממושכת של חברת הביטוח באובדן כושר העבודה של ש’ מחייבת אותה להמשיך בהכרה, כל עוד לא חל כל שינוי במצבה הרפואי.
לדברי עו”ד סופר, שלילת התגמולים מתבססת על פרשנות מאוחרת ומצמצמת של תנאי הפוליסה, שנועדה להתחמק מתשלום ועשיית עושר שלא במשפט.
בעקבות ההתכתבות בין הצדדים הפנתה חברת הביטוח את ש’ לבדיקות רפואיות. רופאים מטעם חברת הביטוח שבדקו אותה קבעו כי היא סובלת מכאבים כרוניים, עייפות קשה ופגיעה בריכוז ובזיכרון, וקבעו כי אינה כשירה לעבודה הכרוכה במאמץ פיזי, בהרמת משקלים או בעבודה תחת לחץ.
במקביל הגישה עו”ד סופר חוות דעת רפואית בה נקבע כי ש’ איבדה לחלוטין את כושרה לעבוד כמטפלת בתינוקות, ובנוסף, היא אינה כשירה לכל עיסוק מפרנס אחר. עוד נקבע בחוות הדעת, כי מדובר במצב כרוני שאינו צפוי להשתפר.
ש’ גם עברה בדיקות מטעם המוסד לביטוח הלאומי, במסגרת מיצוי זכויותיה מנכות כללית. הבדיקות העלו כי היא סובלת ממגבלות בריאותיות משמעותיות, המזכות אותה בדרגת אובדן כושר עבודה לצמיתות.
חרף הקביעות החד משמעיות של שלל המומחים הרפואיים, חברת הביטוח התבצרה בעמדתה, וסירבה להכיר באובדן כושר העבודה של ש’.
משלא הושגה הסכמה, נאלצה עו״ד סופר להגיש בשמה של ש’ תביעה נגד חברת הביטוח לבית משפט השלום בהרצליה.
בתביעה נטען כי חברת הביטוח שללה את תגמולי אובדן כושר העבודה שלא כדין, תוך הישענות על פרשנות שלפיה יש לבחון את כושרה של המבוטחת ביחס לכל עיסוק אפשרי, ולא לעיסוקה בפועל.
בכתב הגנתה טענה חברת הביטוח כי גם אם ש’ אינה מסוגלת לשוב לעבודתה כמטפלת בתינוקות, אין בכך כדי להקים לה זכאות לתגמולים מלאים, כל עוד קיימת אפשרות להשתלב בעבודה אחרת, קלה יותר, שאינה כרוכה במאמץ פיזי או בדחק. כמו כן, טענה חברת הביטוח להתיישנות התביעה.
עו״ד סופר הפריכה אחת לאחת את טענות חברת הביטוח, וטענה כי הניסיון להישען על אפשרות תעסוקה תיאורטית של ש’, מבלי לבחון אם היא באמת מסוגלת להשתכר למחייתה, לנוכח מצבה הרפואי, מרוקן את הכיסוי הביטוחי מתוכנו ומהווה ניסיון לחמוק של כדין מתשלום זכויות.
ההליך המשפטי נמשך לאורך חודשים ארוכים, אך במקביל פתחו הצדדים במשא ומתן, שבסופו הגיעו להסכמות מחוץ לכותלי בית המשפט.
הסכם הפשרה נחתם בין הצדדים לפני כשבועיים (21/1), ובמסגרתו התחייבה חברת הביטוח לשלם לש’ סכום כולל של כ־600 אלף שקלים. הסכום משקף את מלוא תגמולי אובדן כושר העבודה להם הייתה זכאית, הן ביחס לעבר והן ביחס לעתיד, וכולל גם שחרור מתשלום פרמיות והשתתפות בהוצאות המשפט.
ההסכם הוגש לבית משפט השלום בהרצליה, אשר קיבל אותו כפסק דין לכל דבר ועניין.
“חשוב להבין שכל סירוב או דחייה מטעם חברות הביטוח אינם מהווים סוף פסוק”, אומרת עו”ד סיון סופר. לדבריה, גם סעיף עיסוק נוסף בפוליסות אובדן כושר עבודה אינו משחרר את חברות הביטוח מהחובה להעביר תגמולים למי שבאופן ברור איבד את כושרו להתפרנס, ובעקבות גילו, עיסוקו, ניסיונו והכשרתו – אינו צפוי למצוא עבודה ראויה בהמשך חייו.
